Какво е обструктивна жълтеница?
Обструктивната жълтеница е патологичен синдром, състоящ се в нарушение на изтичането на чернодробна жлъчка през жлъчните пътища в дванадесетопръстника поради механични препятствия.
Синоними на заболяването: обструктивна жълтеница, субхепатална жълтеница, ахолична жълтеница, резорбционна жълтеница, екстрахепатална холестаза.
Механичната обструкция на жлъчните пътища се развива като усложнение на голяма група заболявания на панкреаса и жлъчната система (системата от жлъчни пътища и сфинктери, които регулират потока на жлъчката) и се придружава от такива общи симптоми като иктерично оцветяване на кожата, лигавиците и склерата, потъмняване на урината, промяна в цвета на изпражненията, сърбеж, коремна болка.
Последицата от прогресираща жълтеница може да бъде чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, гноен холангит, сепсис, билиарна цироза или холангит чернодробен абсцес, в особено тежки случаи и при липса на квалифицирана медицинска помощ - смърт.
Сред най-честите причини за обструктивна жълтеница са холелитиазата (29% от случаите) и злокачествените тумори (67% от случаите). На възраст над 30 години преобладава холелитиазата; във възрастовата група 30-40 години туморите и холелитиазата като причини за жълтеница са еднакво чести. Туморите преобладават при пациенти над 40 години.
По принцип обструктивната жълтеница се диагностицира по-често при жени (82%). Злокачествената обструкция на жлъчните пътища обаче е по-често при мъжете (54%).
Причини за обструктивна жълтеница
Към днешна дата причините за обструктивна жълтеница поради компресия на жлъчните пътища са добре разбрани.
В зависимост от етиологичните фактори се делят на 5 групи:
- Вродени аномалии на развитието на жлъчната система: хипоплазия и атрезия на жлъчните пътища;
- Доброкачествени изменения в жлъчната система и панкреаса поради холелитиаза: конкременти (камъни) в жлъчните пътища; дивертикул (издатина на стената) на дванадесетопръстника и стеноза на голямата дуоденална папила (БДС), разположена вътре в низходящата част на дуоденума; цикатрициални структури на каналите; кисти; хроничен индуративен панкреатит; склерозиращ холангит;
- Стриктури на главните жлъчни пътища в резултат на операция (образувани в резултат на случайно увреждане на каналите или неправилно зашиване);
- Първични и вторични (метастатични) тумори на органи от панкреато-хепатобилиарната система: рак на жлъчния мехур, рак на главата на панкреаса и OBD, както и наличието в черния дроб на метастази на тумори с различна локализация (обикновен рак на стомаха, болест на Ходжкин);
- Инфекция на черния дроб и жлъчните пътища от паразити (алвеококоза, ехинококова киста и др.).
Най-честите причини за обструктивна жълтеница са неоплазмите (на черния дроб, жлъчните пътища, главата на панкреаса) и жлъчнокаменната болест. Много по-рядко се срещат вродени малформации на жлъчната система и паразитни заболявания. В напреднала възраст се откриват предимно калкулозна (поради камъни в жлъчката) и туморна обструкция, на възраст под 40 години жлъчнокаменната болест става по-честа.
Язва на дванадесетопръстника и остър апендицит (в случай на местоположението на апендикса в областта на портата на черния дроб) са много редки причини за този патологичен синдром.
Холестазата (намален поток на жлъчката в дванадесетопръстника) възниква най-често поради миграцията на камъни в каналите от жлъчния мехур. Образуването на камъни в самите канали се наблюдава много по-рядко. Те обикновено преминават от жлъчния мехур в холедоха (общ жлъчен канал) по време на пристъп на чернодробна колика. Запушен канал възниква, когато голям камък не може да премине през него. Понякога, поради продължителен спазъм на сфинктера на Оди (гладък мускул, разположен в OBD), дори малки камъчета засядат в крайната част на общия жлъчен канал.
Наличието на камъни в каналите се диагностицира при приблизително 20% от пациентите с холелитиаза. Жълтеницата при холестаза, причинена от холелитиаза, е преходна в 65% от случаите. Симптомите й отшумяват след преминаването на камъните в червата. Честотата на стеноза (стеснение) на OBD е 25%.
Туморите на панкреатично-хепатобилиарната зона причиняват жълтеница в 37% от случаите. На първо място по честота е ракът на главата на панкреаса и ОББ, на второ - туморите на главните жлъчни пътища и жлъчния мехур. Туморите на черния дроб и неговите канали са доста редки.
Симптоми на обструктивна жълтеница
Честите признаци на заболяването включват:
- Тъпа болка в епигастричния регион и под ребрата вдясно, която се увеличава постепенно;
- Тъмна урина и обезцветени, редки изпражнения;
- Пожълтяване на кожата, лигавиците и склерите на очите; иктеричното оцветяване на кожата постепенно придобива землист оттенък;
- Сърбяща кожа;
- Гадене, понякога повръщане;
- Намаляване на апетита, загуба на тегло
- Повишена телесна температура;
- В някои случаи жълтеникави холестеролни отлагания върху клепачите под формата на добре дефинирани образувания, изпъкнали над повърхността на кожата;
- Уголемяване на черния дроб.
Когато жлъчните пътища са запушени от камъни, болката е спазматична, остра и може да ирадиира към гръдната област, към дясната подмишница и лопатката. Външните признаци на жълтеница се появяват 1-2 дни след отслабването на чернодробната колика. Палпацията на областта на черния дроб е болезнена. Жлъчният мехур не се палпира. Натискането на областта вдясно под ребрата предизвиква неволно задържане на дъха. Възможни са гадене и повръщане.
При тумори на панкреаса, OBD, жлъчните пътища, болката е тъпа, локализирана в епигастралната област и излъчва към гърба. При палпация се установява раздут жлъчен мехур, натискането върху който е безболезнено. Черният дроб е увеличен, има еластична или плътна текстура, при злокачествен процес има нодуларна структура. Слезката рядко се палпира. Външните признаци на жълтеница се предхождат от загуба на апетит, сърбеж по кожата.
Уголемяването на черния дроб е един от честите признаци на продължителна обструктивна жълтеница. Черният дроб е увеличен поради препълването му със застойна жлъчка и възпаление на жлъчните пътища.
Уголемяването на жлъчния мехур е характерно за тумори на ОБД, главата на панкреаса и терминалната част на общия жлъчен канал. Увеличен черен дроб се среща при 75% от пациентите, увеличен жлъчен мехур при 65%, но с лапароскопия се диагностицира при почти 100% от пациентите.
Кожният сърбеж често започва да безпокои още преди появата на признаци на жълтеница, особено при туморния генезис на заболяването. Той е силен, изтощителен и не може да бъде премахнат с терапевтични средства. По кожата се появяват драскотини, образуват се малки хематоми. Загубата на тегло обикновено се наблюдава при жълтеница поради рак.
Треската се свързва главно с инфекция на жлъчните пътища, по-рядко - с колапс на тумора. Продължителното повишаване на температурата е диференциален признак, който отличава субхепаталната жълтеница от вирусния хепатит, при който в периода на поява на признаци на жълтеница температурата спада до нормални граници.
Прогноза за обструктивна жълтеница
Продължителността на заболяването варира в широк диапазон: от няколко дни с краткотрайно запушване на камъни в общия жлъчен тракт до няколко месеца с туморни процеси. Прогнозата на обструктивната жълтеница се определя от хода на основното заболяване.
Диагностика на обструктивна жълтеница
Предварителната диагноза не е трудна при наличие на напреднал тумор, който лесно се напипва. Но при първоначалните прояви на холестаза диагнозата причинява определени трудности, тъй като оплакванията на пациента и общите клинични симптоми могат да бъдат признаци на много заболявания. Лабораторните методи са малко полезни за ранната диагностика на обструктивната жълтеница. Повишаването на нивото на холестерола, билирубина и активността на алкалната фосфатаза е характерно както за интрахепаталната холестаза, така и за вирусния хепатит.
Затова решаваща роля играят инструменталните методи на изследване, от които се използват следните:
- Ултразвукова диагностика Установява разширение на жлъчните пътища, наличие на конкременти в тях и огнищно чернодробно увреждане. При локализиране на камъни в жлъчния мехур вероятността за тяхното откриване е 90%, при локализация в крайната част на общия жлъчен канал - 25-30%. Редките грешки включват идентифициране на тумор на жлъчния мехур като колекция от камъни.
- Релаксационна дуоденография Методът представлява рентгенова снимка на дванадесетопръстника в условия на неговата изкуствена хипотония. Използва се за диагностициране на симптома на Фростберг (деформация на вътрешната повърхност на низходящия дуоденум, в резултат на което контурът му наподобява буквата "Е") и дуоденален дивертикул. Симптомът на Frostberg е признак на индуративен панкреатит или рак на панкреаса с метастази в дванадесетопръстника.
- Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Използва се, когато ултразвуковите резултати са недостатъчни, когато се подозира OBD блок. При този метод контрастно вещество се инжектира в канала с помощта на канюла (специална тръба) и след това се правят серия от рентгенови лъчи. ERCP позволява диагностициране на малки тумори, провеждане на цитологичен и хистологичен анализ на епитела и съдържанието на канала. Това е много информативен метод, но тъй като е инвазивен, може да бъде придружен от сериозни усложнения.
- Перкутанна трансхепатална холангиография Показана за блокада на жлъчните пътища на портите на черния дроб. В този случай, под локална анестезия под ултразвуково наблюдение, тънка игла с контрастно вещество се вкарва през кожата и чернодробната тъкан в един от чернодробните канали. Броят на усложненията при този метод е по-голям отколкото при ERCP (вътрешен кръвоизлив, изтичане на жлъчка, перитонит).
- Радиоизотопно чернодробно сканиране. Използва се за диагностициране на тумори и паразитни лезии на черния дроб (алвеококоза), когато е трудно да се идентифицира механична обструкция в жлъчните пътища по друг начин.
- Лапароскопия Това е най-инвазивният метод и се използва, когато други методи са се оказали неефективни по отношение на точната диагноза. Използването на лапароскопия е препоръчително при откриване на метастази, за определяне на степента на чернодробно увреждане при алвеококоза и др.
Лечение на обструктивна жълтеница
Лечението на това заболяване е предимно хирургично.
Консервативна терапия
Включва диета с акцент върху зеленчуци, плодове, млечни продукти. Храната трябва да е дробна, ястията - варени и пасирани. Препоръчително е да пиете колкото се може повече течности (сокове, вода).
Лечението се провежда само в болница, прилагат се интравенозна глюкоза, витамини от група В, хепатопротектори, тромболитици и други лекарства. Ако е необходимо, се предписват антибиотици, плазмафереза (пречистване на кръвта), ентеросорбция (процедура за детоксикация).
Хирургично лечение
Зависи от основното заболяване, което е причинило обструктивна жълтеница. В зависимост от това може да се извърши:
- Външен дренаж на жлъчните пътища - възстановяване на оттока на жлъчката при запушване на жлъчната система. Това е минимално инвазивен метод, който може да се използва рутинно.
- Ендоскопска холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур през ендоскопски отвори в коремната стена.
- Ендоскопска папилосфинктеротомия - отстраняване на камъни от жлъчния мехур.
- Холедохолитотомия - извършва се във връзка с отстраняването на жлъчния мехур и се състои в отстраняване на камъни от общия жлъчен канал, за което се отваря предната му стена.
- Частична хепатектомия - отстраняване на участъци от чернодробна тъкан, засегнати от патологичния процес.
