DIC: причини, симптоми и лечение
DIC е нарушение на процеса на хемостаза, което допринася за образуването на кръвни съсиреци, както и развитието на различни хеморагични и микроциркулаторни нарушения. Пълното име на заболяването е дисеминирана интраваскуларна коагулация, можете също да намерите такова обозначение на синдрома като тромбохеморагичен синдром.
DIC се характеризира с хеморагична диатеза с повишено съсирване на кръвта вътре в съдовете, което води до образуване на кръвни съсиреци, които ги спират. Това от своя страна води до развитие на патологични промени в органите с дистрофично-некротичен и хипоксичен характер.
DIC-синдромът представлява заплаха за живота на пациента, тъй като съществува риск от кървене. Те са големи и трудни за спиране. Също така вътрешните органи могат да бъдат включени в патологичния процес, чието функциониране ще бъде напълно нарушено. Бъбреците, черният дроб, далакът, белите дробове и надбъбречните жлези са предимно изложени на риск.
Синдромът може да възникне при различни патологии, но винаги води до сгъстяване на кръвта, нарушаване на циркулацията й през капилярите и този процес не е съвместим с нормалното функциониране на човешкото тяло.
DIC може да доведе както до светкавична смърт на пациента, така и до продължителни латентни фатални форми на разстройства.
Статистиката за ДИК не може да бъде отчетена, тъй като синдромът се среща с различна честота при различни заболявания. Някои патологии винаги са придружени от DIC, докато при други заболявания това е малко по-рядко. Този синдром може да се разглежда като необичайна защитна реакция на тялото, която той дава, за да потисне кървенето, което се случва, когато съдовете са повредени. Така организмът се стреми да се защити от засегнатите тъкани. Тромбхеморагичният синдром често се среща в практиката на лекари от различни специалности. С него са запознати гинеколози, хирурзи, реаниматори, травматолози, хематолози и др.
Причини за DIC
Причините за DIC са различни заболявания, които са придружени от увреждане на тъканите, кръвоносните съдове и кръвните клетки. В същото време хемостазата се проваля в тялото с повишено съсирване на кръвта.
Следните патологични процеси могат да доведат до развитие на тромбохеморагичен синдром:
- Всяко шоково състояние на тялото. Шок може да възникне поради нараняване, на фона на изгаряне. Може би развитието на хеморагичен, анафилактичен, септичен, кардиогенен шок. Колкото по-дълъг е ударът, толкова по-силен е, толкова по-ярък ще бъде DIC. (Прочетете също: Анафилактичен шок - причини, симптоми и лечение)
- Септични състояния, които са усложнение на вирусна или бактериална инфекция. Септичният шок винаги провокира развитието на този синдром.
- Генерализирани инфекции. В този случай най-често синдромът се проявява при новородени.
- Акушерски патологии - тежка прееклампсия, отлепване на плацентата или предлежание на плацентата, смърт на плода в утробата на майката, ръчно отделяне на плацентата, кървене от матката, цезарово сечение, емболия с анатомична течност.
- Хирургични интервенции, съпроводени с повишен риск от травма на пациента. Най-често това са операции, които се извършват за отстраняване на злокачествени новообразувания, интервенции, извършвани върху органи, които се състоят предимно от паренхим, и операции на кръвоносни съдове. Ако в същото време пациентът се нуждае от масивно кръвопреливане или развие колапс или кървене, тогава рискът от развитие на тромбохеморагичен синдром се увеличава.
- Всички терминални състояния на човешкото тяло водят до развитие на DIC с различна тежест.
- Със 100% вероятност, DIC ще се развие при хора на фона на интраваскуларна хемолиза. Разрушаването на кръвните клетки най-често се случва, когато на човек се прелее кръв от различен тип (несъвместимо преливане).
- Рискови фактори за развитие на DIC са хирургични процедури като трансплантация на органи, имплантиране на клапна протеза на сърцето или кръвоносните съдове, необходимостта от изкуствено стартиране на кръвообращението.
- Приемът на определени лекарства повишава риска от развитие на синдрома. Това са диуретици, орални контрацептиви, лекарства от групата на инхибиторите на фибринолизата и ристомицин (антибактериално лекарство).
- Гигантски ангиоми с многократна поява.
- Ухапвания от отровни змии и други остри отравяния на човешкото тяло могат да провокират развитието на DIC.
- В някои случаи алергичните реакции стават причина за развитието на опасно състояние.
- Имунни заболявания като: ревматоиден артрит, гломерулонефрит, системен лупус еритематозус и др.
- Съдови патологии, включително вродени сърдечни дефекти, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност и др.
Въпреки това, основната причина за DIC е сепсис (вирусологичен и бактериологичен) и шок от всякаква етиология. Тези патологии представляват до 40% от случаите на всички регистрирани DIC синдроми. Ако говорим за новородени деца, тогава тази цифра нараства до 70%. Но вместо термина DIC, лекарите използват обозначението "злокачествена пурпура на новородени."
Какво се случва с DIC?
При DIC има недостатъчност на комплекса от реакции на тялото, които се задействат, за да се предотврати кървенето. Този процес се нарича хемостаза. В същото време функцията, отговорна за съсирването на кръвта, се стимулира прекомерно, а антикоагулантните (противосъсирващи) и фибринолитичните системи, които го балансират, напротив, бързо се изчерпват.
Ензими, произведени от бактерии, които са влезли в тялото, токсини, имунни комплекси, амниотична течност, фосфолипиди, нисък сърдечен излив в кръвния поток, ацидоза и други патогенни фактори за тялото могат да повлияят на проявата на DIC. В същото време те ще циркулират или в кръвния поток, или ще действат върху съдовия ендотел чрез медиатори.
DIC винаги се развива според определени модели и преминава през няколко последователни етапа:
- На първия етап се стартира процесът на прекомерно съсирване на кръвта, както и клетъчна агрегация вътре в съдовете. В кръвта се освобождава излишно количество тромбопластин или вещество с подобен ефект. Това стартира процесите на сгъване. Времето на началния етап може да варира в широки граници и да отнеме от минута до няколко часа, ако синдромът се развие остро. От няколко дни до няколко месеца, патологичният процес ще продължи, ако синдромът има хронична форма.
- Вторият етап се характеризира със стартиране на процеса на коагулопатия на потреблението. В същото време в организма се увеличава недостигът на фиброген, тромбоцити и други плазмени фактори, отговорни за процеса на съсирване на кръвта.
- Третият етап е критичен. По това време настъпва вторична фибринолиза, коагулацията на кръвта достига максимум, до пълното спиране на този процес. В този случай хемостазата е до голяма степен небалансирана.
- Етапът на възстановяване се характеризира с нормализиране на хемостазата. На органите и тъканите се наблюдават остатъчни дистрофично-некротични изменения. Друга кулминация на DIC може да бъде остра недостатъчност на един или друг орган.
Пълното развитие на DIC (неговата тежест и механизъм на развитие) зависи от степента на нарушение на микроциркулацията на кръвта и степента на увреждане на органите или техните системи.
Симптоми на ДИК
Симптомите на DIC ще се определят от клиничните прояви на разстройството, което е провокирало неговото развитие. Те също зависят от това колко бързо се развива патологичният процес, в какво състояние са механизмите, отговорни за компенсиране на хемостазата, и в какъв стадий на DIC е пациентът.
Симптоми на остър ДИК
- При острата форма на DIC патологичният процес бързо се разпространява в тялото. Най-често това се случва в рамките на няколко часа.
- Мъжът е в състояние на шок, кръвното му спада до границата 100/60 и под.
- Пациентът губи съзнание, има симптоми на остра дихателна недостатъчност и белодробен оток.
- Кървенето се засилва, развива се обилен и масивен кръвоизлив. Този процес включва такива системи и органи на човешкото тяло като: матката, белите дробове, органите на стомашно-чревния тракт. Може да се развие кървене от носа.
- На фона на остър DIC има деструктивно разрушаване на панкреатичната тъкан с развитието на функционална органна недостатъчност. Може би присъединяването на гастроентерит с ерозивно-язвен характер.
- В миокарда се появяват огнища на исхемична дистрофия.
При емболия с амниотична течност DIC се развива със светкавична скорост. За няколко минути патологията преминава през трите етапа, което прави състоянието на родилката и плода критично. Болните получават хеморагичен и кардиопулмонален шок, който трудно може да бъде спрян. В това отношение прогнозата за живота е неблагоприятна и смъртта настъпва в 80% от случаите.
Подостри симптоми на ДИК
- Протичането на синдрома в този случай е по-благоприятно.
- Хемосиндромът се изразява в появата на хеморагични обриви.
- Могат да се появят синини и големи синини по кожата.
- Наранените зони, местата на инжектиране се характеризират с повишено кървене.
- Лигавиците също са склонни към кървене. В потта и сълзите може да има примеси от кръв.
- Кожата се характеризира с прекомерна бледност, до мрамор. Усеща се неестествено студено при допир.
- Вътрешните органи се подуват, пълнят се с кръв, по тях се появяват некротични участъци, кръвоизливи. Стомашно-чревните органи, черният дроб и бъбреците, както и надбъбречните жлези и белите дробове са обект на патологични промени.
Що се отнася до хроничната форма на DIC, тя не само е по-честа от останалите, но в повечето случаи е скрита. Пациентът, поради липсата на симптоми, може дори да не знае за развитието на патологии в системата на хемостазата. Въпреки това, с напредването на заболяването, което е причинило DIC, неговите симптоми ще станат по-изразени.
Други симптоми
Други симптоми, които могат да показват развитието на хроничен ДИК:
- Влошаване и удължаване на процеса на регенерация на всякакви рани.
- Нарастване на астеничния синдром със съответния комплекс от симптоми.
- Присъединяване на вторична гнойна инфекция.
- Образуването на белези по кожата на местата, където има увреждане.
Усложнения на DIC
Усложненията на DIC като правило са много тежки и застрашават не само здравето, но и живота на пациента.
По-често от други се развиват следните състояния:
- Хемокоагулационен шок. Органите и тъканите започват да изпитват недостиг на кислород, тъй като микроциркулацията на кръвта е нарушена в малките съдове, отговорни за тяхното хранене. Освен това се увеличава количеството на токсините в самата кръв. В резултат на това налягането на пациента рязко пада, както артериално, така и венозно, органна недостатъчност, шок и др.
- Остра дихателна недостатъчност. Това е гранично състояние, което представлява пряка заплаха за живота на пациента. Тъй като хипоксията се засилва, настъпва загуба на съзнание, развиват се конвулсии и настъпва хипоксична кома.
- Острата бъбречна недостатъчност е друго често срещано усложнение на DIC. Пациентът спира да уринира, до пълната липса на отделяне на урина. Нарушава се водно-солевият баланс, повишава се нивото на урея, азот и креатинин в кръвта. Това състояние е потенциално обратимо.
- Некроза на черния дроб.
- От страна на храносмилателния тракт: стомашна язва, чревен инфаркт, панкронекроза.
- От страна на сърдечно-съдовата система - исхемичен инсулт.
- От страна на хемопоетичната система - остра хеморагична анемия.
Диагностика на DIC
Диагностиката на DIC се основава на преглед на пациента, събиране на анамнеза и лабораторни изследвания.
От пациента се изисква да премине следните изследвания:
- UAC;
- OAM;
- Кръвна цитонамазка;
- Кръв на коагулограма, като основен метод за диагностициране на хемостаза (броят се тромбоцити, фиброгени и други важни показатели);
- ELISA (определяне на PDF, RFMK, D-димер като основни маркери на кръвосъсирването в кръвоносните съдове):
- Кръв за тестове за паракоагулация (за потвърждаване или опровергаване на диагнозата).
Лекарят открива причината, довела до развитието на DIC, определя неговия стадий и характер.
Ако курсът на синдрома е латентен, тогава хиперкоагулацията може да се определи само според лабораторните тестове. В този случай фрагментираните еритроцити ще присъстват в кръвната натривка, времето на тромбоза и APTT ще се увеличат, а концентрацията на PDP ще се увеличи. Кръвен тест ще покаже липса на фибриноген и тромбоцити в нея.
Ако синдромът бъде потвърден, тогава най-уязвимите органи се изследват безотказно: бъбреци, черен дроб, сърце, мозък, бели дробове, надбъбречни жлези.
Лечение на DIC
Лечението на DIC е доста сложен процес, възстановяването на пациента не се случва във всеки случай. Ако се диагностицира остра форма на синдрома, тогава смъртта настъпва в 30% от случаите, което е доста висок процент. Въпреки това, не винаги е възможно точно да се установи причината за смъртта на пациента. Дали DIC се е превърнал в критично състояние или пациентът е починал в резултат на негативното въздействие на основното заболяване.
Лекарите, наблюдаващи DIC, на първо място полагат усилия да елиминират или минимизират фактора, който е довел до развитието на синдрома и стимулира прогресията му. Важно е да се елиминират гнойно-септичните състояния, които най-често провокират нарушение на хемостазата. В същото време няма смисъл да се чакат резултатите от бактериологичните изследвания, терапията се провежда в съответствие с клиничните признаци на заболяването.
Антибактериалната терапия за DIC е показана в следните случаи:
- Аборт;
- Преждевременно изпускане на амниотична течност, особено когато е непрозрачна и мътна;
- Повишаване на телесната температура;
- Симптоми, показващи възпаление на белите дробове, пикочните пътища, коремните органи;
- Признаци на менингит.
За лечение се използват широкоспектърни антибактериални лекарства с включване на y-глобулини в схемата на лечение.
За облекчаване на шокови състояния се използват инжекции с физиологични разтвори, плазмени трансфузии с хепарин, преднизолон (интравенозно), реополиглюкин. Ако шоковият синдром се елиминира своевременно, е възможно да се спре развитието на DIC или значително да се смекчат неговите прояви.
Що се отнася до хепарина, когато се прилага, има риск от кървене. Няма положителен ефект при закъсняла употреба. Трябва да се приложи възможно най-рано, като се спазва стриктно препоръчаната дозировка. Ако пациентът е в третия етап от развитието на DIC, тогава въвеждането на хепарин е пряко противопоказание. Признаци, показващи забрана за употребата на това лекарство, са: спад на налягането, кървене (може да е скрито), хеморагичен колапс.
Ако синдромът току-що е започнал да се развива, тогава е показано въвеждането на a-блокери: дибенамин, фентоламин, тиопроперазин, мажептил. Лекарствата се прилагат интравенозно в необходимата концентрация. Те допринасят за нормализирането на микроциркулацията в органите, устояват на образуването на кръвни съсиреци вътре в съдовете. Епинефрин и норепинефрин не трябва да се използват, тъй като те могат да влошат ситуацията.
При образуване на бъбречна и чернодробна недостатъчност, в ранните стадии на развитие на DIC, също е възможно да се използват лекарства като Trental и Curantil. Прилагат се интравенозно.
В третия стадий на развитие на DIC е необходимо да се прилагат протеазни инхибитори. Избраното лекарство е Kontrykal, методът на приложение е интравенозно, дозата е не повече от 100 000 IU наведнъж. Ако възникне такава необходимост, инфузията може да се повтори.
Локалните ефекти се свеждат до лечение на кървящи ерозии, рани и други области с Androxon в 6% концентрация.
Обобщавайки, може да се отбележи, че комплексното лечение на DIC се свежда до следните точки:
- Премахване на основната причина, провокирала развитието на синдрома.
- Провеждане на противошокова терапия.
- Попълване на кръвните обеми с трансфузия на богата на хепарин плазма, ако няма противопоказания.
- Ранна употреба на блокери и лекарства, които намаляват броя на тромбоцитите в кръвта: Curantil, Trental, Ticlodipine.
- Въведение Contrykal, трансфузия на тромбоцити за нормализиране на хематокрита при тежко кървене.
- Назначаване на плазмоцитафереза, ако е показано.
- Ноотропи, ангиопротектори и други синдромни лекарства се използват за нормализиране на микроциркулацията в засегнатите органи.
- При развитие на остра бъбречна недостатъчност се извършва хемодиафилтрация, хемодиализа.
Пациентите с ДИК задължително се хоспитализират и са под денонощно лекарско наблюдение. Те се поставят или в интензивно отделение, или в интензивни отделения.
Що се отнася до прогнозата, тя е много променлива. В по-голяма степен зависи от това какво е причинило развитието на DIC, от степента на нарушение на хемостазата, от това колко бързо е предоставена първа помощ и колко адекватна е тя.
Не може да се изключи летален изход, тъй като може да настъпи на фона на тежка кръвозагуба, шок, органна недостатъчност.
Лекарите трябва да обърнат специално внимание на пациенти от рискови групи - възрастни хора, бременни жени, новородени, хора със съпътстващи заболявания.
