Съвременни методи за премахване на камъни в жлъчката
Холелитиазата е доста често срещана патология, която засяга около 10% от възрастното население в Русия, Западна Европа и Съединените щати, а във възрастовата група над 70 години тази цифра достига 30%. Среща се предимно в индустриализираните страни, където хората консумират големи количества храна, богата на животински протеини и мазнини. Според статистиката жените са диагностицирани с холелитиаза 3-8 пъти по-често от мъжете.
Жлъчният мехур е орган в съседство с черния дроб и действа като резервоар за съхранение на жлъчката, която се произвежда от черния дроб. Жлъчката е необходима за правилното смилане на храната и има сложен състав. Основните му компоненти са холестерол и билирубин (пигмент, произвеждан от черния дроб). Основните причини за холелитиаза включват високо съдържание на холестерол в състава на жлъчката, нарушения на изтичането и стагнация, както и инфекция на жлъчния мехур.
При продължителна стагнация на жлъчката, холестеролът се утаява, което постепенно води до образуването на микроскопични елементи ("пясък"), които в крайна сметка увеличават размера си и се комбинират в по-големи образувания (калкули).
Размерът на камъните в жлъчката варира в много широк диапазон, от няколко милиметра до няколко сантиметра. В някои случаи един камък може да заеме цялата кухина на раздутия жлъчен мехур. Камъни с диаметър 1-2 mm могат да преминат през жлъчните пътища, наличието на по-големи камъни води до появата на клинични признаци на холелитиаза.
В повечето случаи заболяването протича безсимптомно, но когато има изразени клинични прояви, често се налага прибягване до спешни мерки.
Типичните симптоми на жлъчнокаменната болест включват внезапни пристъпи на жлъчни (чернодробни) колики, които са придружени от болка в десния хипохондриум, гадене, киселини, повръщане, подуване на корема, треска, признаци на жълтеница.
Продължителното протичане на заболяването води до стеснение на жлъчните пътища, инфекция на жлъчния мехур и развитие на хронични възпалителни процеси (холецистит, хепатит, панкреатит, дуоденит).
Днес има следните начини за лечение на жлъчнокаменна болест:
Нехирургично отстраняване на камъни:
- Разтваряне с лекарства;
- Дистанционна ултразвукова литотрипсия;
Премахване с минимална инвазивност:
- Лазерно къртене на камъни;
- Контактна химична литолиза;
Хирургия:
- Лапароскопско отстраняване на жлъчни камъни;
- Ендоскопска холецистектомия;
- Отворена коремна хирургия.
Настоящият стандарт за грижа за пациенти с холелитиаза е:
Когато се намерят камъни, техният състав се анализира. Според химичния състав се разграничават холестеринови, варовикови, пигментни и смесени камъни. Те се опитват да разтворят холестеролните камъни с помощта на препарати от жлъчна киселина (урзодезоксихолева и хенодеоксихолева). По-радикален метод е раздробяването на камъни с помощта на ултразвук или лазер и последващото разтваряне на техните малки частици и "пясък" с киселини.
Въпреки това, основното лечение на жлъчнокаменната болест все още е холецистектомията (отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъните). В същото време коремните операции постепенно отстъпват място на ендоскопското отстраняване.
Медикаментозно разтваряне на камъни
Могат да се разтварят само холестеролни камъни с диаметър до 2 cm (този метод не действа при варовити и пигментни камъни). За тази цел се използват аналози на жлъчните киселини Ursosan, Henofalk, Urofalk, Henohol и др.
Успоредно с това може да се извърши стимулиране на контрактилната функция на жлъчния мехур и производството на жлъчка с помощта на Allochol, Holozas, Zixorin, Liobil.
Противопоказания:
- Различни съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт (язва, гастрит) и бъбреците;
- Използване на орални контрацептиви, съдържащи естрогени;
- Затлъстяване;
- Бременност.
Недостатъци:
- Висок процент на рецидиви (10-70%), тъй като нивата на жлъчния холестерол се повишават отново след спиране на лечението;
- Дълга продължителност на лечението (от 6 месеца до 3 години);
- Странични ефекти като диария (10% от случаите), промени в чернодробните тестове (ALT и AST);
- Висока цена на лекарствата.
Ултразвуково трошене на камъни
Този метод се основава на раздробяване на камъни под високо налягане и вибрация на регенерирана ударна вълна. Ултразвукът разрушава камъните и ги раздробява на по-малки частици с размери не повече от 3 mm, които впоследствие се отделят през жлъчните пътища в дванадесетопръстника. Ултразвуковата литотрипсия е подходяща за пациенти, които имат малко количество (до 4 броя) сравнително големи холестеролни камъни (до 3 см в диаметър), без варовикови примеси в състава си.
Противопоказания:
- Нарушения на кръвосъсирването;
- Хронични възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт (холецистит, панкреатит, язва);
- Бременност.
Недостатъци:
- Възможно запушване на жлъчните пътища поради вибрации;
- Увреждане на стените на жлъчния мехур с остри ръбове на каменни фрагменти.
Лазерно къртене на камъни
Достъпът до жлъчния мехур се осъществява чрез пункция в предната коремна стена. Лазерният лъч се въвежда директно в зоната на въздействие и разцепва съществуващите камъни. Продължителността на процедурата е не повече от 20 минути.
Противопоказания:
- Пациент над 120 kg;
- Възраст над 60;
- Тежко общо състояние.
Недостатъци:
- Възможност за изгаряне на лигавицата, което в бъдеще може да доведе до развитие на язва;
- Нараняване на стените на жлъчния мехур с остри ръбове на камъни и запушване на жлъчните пътища;
- Необходимостта от специално оборудване.
Контактна химична холелитолиза
Този метод е разработен като част от текущата тенденция в развитието на органосъхраняващи терапии. С негова помощ се разтварят не само холестеролови камъни, но и всякакви други видове камъни. Размерът и броят на камъните също няма значение. Този метод може да се използва във всеки стадий на заболяването и, за разлика от предишните два, не само при асимптоматичен ход на заболяването, но и при наличие на изразени клинични признаци.
Същността му е следната: през кожата и черния дроб под ултразвуков контрол в жлъчния мехур се въвежда тънък катетър, през който се накапва специално лекарство, разтварящо камъните. Ефективността на метода е 90%.
Метил терт-бутил етер, който е силен органичен разтворител, обикновено се използва като лекарство. Доказано е, че жлъчният мехур е устойчив на цитотоксичните ефекти на метил трет-бутилов етер.
Недостатъкът на метода е инвазивността.
Лапароскопия
Лапароскопията се извършва под обща анестезия. Камъните се отстраняват с помощта на троакари (метални водачи), които се вкарват в разрези в корема. Перитонеумът се пълни с въглероден диоксид, в един от разрезите се вкарва тръба на апарата, за да се прехвърли изображението на екрана на монитора. Фокусирайки се върху изображението, лекарят намира и отстранява камъните. След края на операцията се поставят скоби върху каналите и съдовете на жлъчния мехур. Продължителността на операцията е около час, болничният престой е 1 седмица.
Показание за лапароскопия е калкулозен холецистит.
Противопоказания:
- Затлъстяване;
- Скъпоценните камъни са твърде големи;
- Наличие на сраствания след операция;
- Абсцес на жлъчния мехур,
- Болести на сърцето и дихателната система.
Холецистектомия
И лапароскопията, и лапаротомията в този случай означават отстраняване на самия жлъчен мехур. Хирургичното лечение е показано при големи камъни и чести рецидиви, които са придружени от силни болкови пристъпи, висока температура и различни усложнения.
Лапароскопска холецистектомия
При лапароскопска холецистектомия камъните в жлъчката се отстраняват заедно с пикочния мехур през малък разрез с диаметър до 1,5 cm върху предната повърхност на корема. Общо се правят 3-4 такива разреза. През друг разрез се вкарва лапароскоп (малка тръба с видеокамера), за да се наблюдава операцията. Предимствата на лапароскопията пред коремната хирургия са кратък период на възстановяване, липса на видими белези и по-ниска цена.
Отворена операция
Отворената холецистектомия се извършва при наличие на много големи камъни в жлъчния мехур, както и при различни усложнения на холелитиаза и възпалителни процеси във вътрешните органи. При отворена операция жлъчният мехур се отстранява през 15-30 cm разрез от десния хипохондриум до пъпа.
Недостатъци:
- Висока степен на инвазивност;
- Необходимост от анестезия;
- Риск от вътрешно кървене или инфекция; Възможност за смърт при спешна операция.
Защо не може да се отстрани жлъчния мехур?
Отстраняването на жлъчния мехур води до верига от биохимични промени, по време на които се губи регулацията на жлъчния поток. Мотилитетът на мускулите на дванадесетопръстника е нарушен, жлъчката придобива по-течна консистенция и слабо защитава органа от патогенни микроорганизми, които започват да се размножават, унищожавайки нормалната микрофлора на храносмилателните органи. В резултат на това жлъчните киселини силно дразнят лигавиците, което може да доведе до дуоденит (възпаление на дванадесетопръстника), както и гастрит, езофагит (възпаление на чревната лигавица), ентерит (възпаление на тънките черва), колит.
Освен това възникват вторични нарушения на абсорбцията: жлъчката обикновено се използва 5-6 пъти, правейки завои между черния дроб и червата, а при липса на жлъчния мехур жлъчните киселини се отделят бързо, което се отразява негативно на процеса на храносмилане.
След холецистектомия пациентите често се оплакват, че болката в десния хипохондриум и в областта на черния дроб продължава, често се появява горчивина в устата, храната има метален вкус.
Операцията не премахва симптомите на жлъчнокаменната болест. След отстраняване на жлъчния мехур могат да се образуват камъни в жлъчните пътища и възниква така наречената холедохолитиаза.
Отстраняването на пикочния мехур се извършва поради образуването на камъни в него, причината за което е патологична промяна в химичния състав на жлъчката и след операцията тази причина остава. Продължава отделянето на “лоша” жлъчка, образуваща камъни, чието количество се увеличава, което се отразява негативно не само на състоянието на стомашно-чревния тракт, но и на други системи на тялото.
Въз основа на горното може да се заключи, че неинвазивните и минимално инвазивните методи могат да се използват при лечението на млади хора с начален стадий на развитие на заболяването, камъни с малък размер и без сериозни противопоказания. Във всички останали случаи обаче трябва да се помни, че холецистектомията е последният изход и трябва да прибягвате до нея, когато всички други методи са неефективни.
Какво е желателно да изключите от диетата?
Съставът на диетата е от голямо значение при това заболяване.
При камъни в жлъчния мехур се препоръчва да се изключат следните храни и ястия от менюто:
- Тлъсто месо (свинско, агнешко, телешко) и риба;
- Колбаси, пушени меса, кисели краставички;
- Яйца;
- Масло;
- Боб, репички, репички, патладжан, краставици, артишок, аспержи, лук, чесън;
- Пържени, кисели и пикантни храни;
- Богати бульони;
- Кафе, какао и алкохол.
Препоръчително е да се консумират храни, които стимулират отделянето на излишния холестерол:
- елда и овесени ядки;
- Плодове, зеленчуци;
- Мляко и млечни продукти с масленост не повече от 5%;
- Постно месо и риба;
- Компоти, плодови напитки, минерална вода до 2 литра на ден.
