Хиатална херния (диафрагмална херния)
Диафрагмалната херния възниква поради изместване на част от хранопровода в гръдната кухина през отвора на диафрагмата. Честотата на поява е 2% от всички случаи на херния, диагностицирани след рентгеново изследване. В 5% от случаите хиаталната херния се открива, когато пациентите отидат на лекар с оплаквания от стомашно-чревни разстройства.
Най-често диафрагмалната херния е безсимптомна, но пациентите могат да развият признаци на гастроезофагеална рефлуксна болест, киселини, киселинен рефлекс, ретростернална болка. (Прочетете също: Причини и симптоми на киселини, как да се отървете от киселини?)
Какво е диафрагмална херния?
Диафрагмата разделя гръдния кош и коремната кухина, състои се от мускули, прикрепена е към гръбначния стълб и ребрата. Централната част се състои почти изцяло от съединителна тъкан, съдържа малко мускулни влакна и обикновено образува купол, извиващ се към гръдната кухина.
От страната на гръбначния стълб, съдовете и хранопроводът преминават през диафрагмата, за която има дупки в нея, през които може да възникне изпъкналост на вътрешни органи и образуване на херния.
Ако част от стомаха излезе през отвора на диафрагмата, може да има неизправност в езофагеалната клапа, която отделя съдържанието на хранопровода от стомаха. В резултат на това киселинното съдържание на стомаха може да навлезе в хранопровода, да увреди лигавицата му и да провокира развитието на езофагит и други стомашно-чревни патологии, чиито симптоми често се проявяват при диафрагмална херния.
Симптоми на хиатална херния
При малки диафрагмални хернии може изобщо да няма клинични симптоми.
Ако горната част на стомаха излезе в отвора на диафрагмата, тогава могат да се наблюдават следните симптоми:
- Киселини след всяко хранене или при внезапни промени в позата на тялото при навеждане напред;
- Болки в долната трета на гръдната кост или в хипохондриума;
- Болки в областта на сърцето, характерни за коронарна болест, излъчващи се към лявото рамо и лопатката, които спират след таблетка нитроглицерин. В същото време ЕКГ не показва нарушения на сърдечната дейност;
Усложненията на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се усещат от редица симптоми, които възникват поради соларит, перивисцерит и компресия на херниалния сак:
- Субфебрилна температура и болка в областта на мечовидното разстройство на гръдната кост са характерни за перивисцерит;
- Епигастралгия, влошена от натиск в слънчевия сплит, по-слабо изразена при навеждане напред - признаци на соларит;
- При притискане на херниалния сак се появява тъпа болка в епигастралната област и зад гръдната кост, поглъщане на въздух и оригване.
Други симптоми на усложнения при херния:
- Тъпа болка в гърдите или изтръпване в гръдната кост;
- Често оригване на въздух или стомашно съдържимо, последвано от кисел вкус в устата;
- Признаци на стомашна диспепсия, нарушено храносмилане (Прочетете също: Причини и симптоми на диспепсия);
- Чревни разстройства, симптоми, характерни за чревна дивертикулоза и язва на дванадесетопръстника;
- Симптоми на възпаление на панкреаса и жлъчния мехур; могат да се появят поясни болки, характерни за панкреатит; (Прочетете също: Панкреатит - как се проявява? Какво да правите с атака на панкреатит?)
- Нарушения на сърдечния ритъм - тахикардия, екстрасистолия; в някои случаи пациентът може да бъде лекуван дълго време и неуспешно от кардиолог с погрешна диагноза ангина пекторис или коронарна болест на сърцето.
Половината от случаите на диафрагмална херния е безсимптомна, 30% от пациентите търсят медицинска помощ поради симптоми на сърдечна патология, причинени от усложнения на заболяването, а в 5-7% от случаите хернията се диагностицира след X -лъчево изследване на пациенти с оплаквания от стомашни разстройства.
За диференциалната диагноза на херния на диафрагмалния отвор на хранопровода са важни следните симптоми:
- Болка след обилно хранене или по време на физическо усилие, влошена от навеждане и кашляне;
- Болката е по-вероятно да се появи, когато тялото е хоризонтално, изчезва след повръщане и оригване, преминаване във вертикално положение, глътка вода или дълбоко вдишване;
- Стерналната болка често е тъпа и умерена, а не остра и силна.
Причините за болка при диафрагмална херния са притискане на нервите и съдовете на стомаха при навлизане на кардиалната му част в гръдната кухина, въздействието на киселинното съдържание на червата и стомаха върху лигавицата на хранопровода и нейното разтягане стени.
Причини за диафрагмална херния
Хранопроводът преминава през диафрагмата през нейния езофагеален отвор, на мястото на преминаването му има тънка мембрана от съединителна тъкан, която разделя две кухини - гръдна и коремна. В коремната кухина налягането е по-голямо, отколкото в гръдния кош, но обикновено мембраната го издържа и само при дистрофични промени или вродена слабост на съединителната тъкан се разтяга и част от стомаха или други части на хранопровода се изместват в гръдната кухина.
Механизмът на развитие на хиаталната херния се задейства от комбинация от два фактора - слабост на съединителната тъкан и повишено интраабдоминално налягане. В допълнение, при дискинезия на храносмилателния тракт може да възникне сцепление на хранопровода - той се издърпва нагоре и при недостатъчно развита съединителна тъкан на диафрагмата може да провокира образуването на херния.
Фактори, причиняващи херния на диафрагмата:
- Слабост на съединителната тъкан, която укрепва диафрагмалния отвор. Лигаментите и съединителните тъкани, които укрепват хранопровода, могат да отслабнат с възрастта, губейки своята еластичност. Следователно хернията на диафрагмата най-често се среща при пациенти в напреднала възраст над шестдесет години. В допълнение, заболяването се развива при хора с плоски стъпала и синдром на Марфан, с недоразвити съединителни тъкани от раждането.
- Хронично повишено интраабдоминално налягане. Редица фактори могат да провокират повишено налягане в коремната кухина: метеоризъм, запек, хронична кашлица, прекомерно физическо натоварване. Повишеното вътреабдоминално налягане само по себе си не може да провокира херния на диафрагмата, но ако връзките не са достатъчно здрави, тогава под натиска на вътрешните органи те могат да се деформират, коремният хранопровод излиза през диафрагмалния отвор с образуването на херниален сак. При 50% от пациентите с хроничен бронхит, който се проявява като постоянна кашлица, се открива херния на диафрагмата в различна степен на тежест. Други причини за повишено налягане в коремната кухина са бременност, често повръщане, големи неоплазми, наднормено тегло.
- Тракция на хранопровода при съпътстващи заболявания на храносмилателния тракт. Функционалните нарушения на храносмилателната система допринасят за развитието на хипермоторна дискинезия, патологията често се развива при язва на стомаха и червата, възпалителни заболявания на жлъчния мехур и панкреаса. Надлъжните контракции на хранопровода с дискинезия могат да го издърпат нагоре, създавайки натоварване на съединителната тъкан на диафрагмалния отвор. Сцеплението на хранопровода също се провокира от възпалителни и цикатрициални процеси на неговата лигавица, в резултат на което той се скъсява, издърпвайки нагоре. Ако тъканите в областта на диафрагмалния отвор не са достатъчно еластични, стомашно-чревният тракт излиза в гръдната кухина.
Вродена диафрагмална херния при деца
Вродената херния на диафрагмата е тежка хирургична патология, при която новородените имат сериозно здравословно състояние с опасност за живота. Пренаталната диагностика ви позволява да идентифицирате заболяването дори в перинаталния период и да осигурите навременна медицинска помощ на детето веднага след раждането. За целта бременната жена се настанява в специализиран център.
Има три форми на вродена диафрагмална херния - предна херния, хиатална херния и диафрагмална херния:
- Предните хернии са доста редки, техните прояви са забележими още през първия месец от живота на детето.
- Хиаталните хернии се делят на истински и фалшиви.
- За истинската херния е характерно образуването на херниален сак, докато при фалшивата херния не е.
Децата с фалшива форма на диафрагмална херния често умират в болницата, тъй като органите на гръдната кухина са недоразвити и не могат да функционират напълно. Това се дължи на излизането на коремните органи в гръдната кухина дори по време на бременността. Стомахът, червата, далакът и в някои случаи лявата страна на черния дроб се изместват в гръдния кош и притискат неговите органи.
Причините за тази патология могат да бъдат прекомерно физическо натоварване, на което жената е била подложена по време на бременност, хронични заболявания на дихателната система, тютюнопушене и други лоши навици, недохранване.
Симптомите на вродена диафрагмална херния може да са леки, ако размерът на дефекта е малък. Само няколко години по-късно детето се оплаква от стомашни болки, чревни разстройства, усещане за киселини и постоянно оригване след хранене.
При значителен дефект детето може да получи кръв в изпражненията, липса на апетит, повръщане, подуване на гърдите с хлътнал корем, цианоза на кожата.
Пренатална диагностика
Ултразвуковото изследване показва необичайно разположение на органите в гръдната кухина, което изисква допълнителна диагностика чрез ехография. Сонографията предоставя по-подробна информация за органите на гръдния кош, ако в тази област има анехогенни образувания, тогава лекарят може да подозира изхода на стомаха, чревните бримки или левия лоб на черния дроб през диафрагмалния отвор. Ултразвукът може да открие друг признак на диафрагмална херния - изместването на сърцето надясно, но този симптом не е много изразен при деца в перинаталния период. Двустранната херния на диафрагмата е много трудна за откриване на този етап, често заболяването се диагностицира едва след раждането.
Пренаталната диагностика ви позволява да предприемете всички необходими мерки, за да спасите живота на детето по време на раждането. Децата с вродена диафрагмална херния често умират в болницата, тъй като тази патология пречи на пълното формиране на вътрешните органи в перинаталния период.
Диафрагмалната херния може да бъде открита още през първия триместър на бременността, най-ранният период за откриване е 12 седмици, но в повечето случаи патологията се открива на 26-27 седмици, поради ниското качество на оборудването и липсата на квалифицирани специалисти.
Друг метод за пренатална диагностика, който се използва заедно с ултразвук, е перинаталното кариотипиране. Предоставя информация за степента на риск от развитие на вродени патологии и наследствени заболявания при дете.
Какво не може да се направи с диафрагмална херния на хранопровода?
Правилата за поведение на пациент с диафрагмална херния трябва да изключват влиянието на фактори, които причиняват повишаване на вътреабдоминалното налягане, за да се предотврати по-нататъшно изместване на органите в гръдната кухина и прогресирането на заболяването:
- На пациентите се препоръчва да следват специална диета, която изключва храни, които причиняват чревно дразнене;
- Яжте малки хранения на всеки няколко часа;
- Избягвайте навеждане напред, резки промени в позицията на тялото - това може да причини болка в гръдната кост и киселини;
- Не можете да затегнете здраво колана, да носите дрехи, които притискат стомаха - това създава допълнителен натиск в коремната кухина;
- Избягвайте тежки физически натоварвания, но в същото време редовно изпълнявайте физиотерапевтични упражнения, които укрепват мускулния корсет и възстановяват тонуса на диафрагмата;
- Нормализиране на изпражненията - запекът и диарията повишават вътреабдоминалното налягане и допринасят за образуването на хиатална херния.
- Преди и след хранене е препоръчително да се пие чаена лъжичка нерафинирано растително масло;
- Болката и киселините с диафрагмална херния се увеличават през нощта и стават по-изразени, когато тялото се премести в хоризонтално положение, следователно, преди почивка, трябва да се въздържате от хранене - последното хранене е най-малко три часа преди лягане.
Забранени храни при херния на диафрагмата:
- Алкохол и кофеинови напитки - чай, кафе, газирани напитки;
- Пушени меса, мариновани храни, люти подправки;
- Кисело-млечни продукти (до минимум) и кисели плодови сокове;
- Грах;
- Пресен хляб и сладкиши - могат да се консумират изсушени.
Алкалните минерални води, като Borjomi, помагат за премахване на проявите на киселини и възстановяване на киселинно-алкалния баланс в хранопровода. Лекарството, използвано за неутрализиране на стомашния сок при диафрагмална херния, е Almagel. Пие се на гладно, 20-30 минути преди хранене по две чаени лъжички. Редовният прием на лекарството ви позволява да неутрализирате отрицателното въздействие на стомашния сок върху стените на хранопровода и да предотвратите развитието на усложнения на диафрагмалната херния.
Лечение на хиатална херния
Най-честият симптом на хиаталната херния (среща се в 98% от случаите) е ретростернална болка, обикновено тъпа и продължителна, рядко изразена и интензивна. Основната отличителна характеристика е укрепването при промяна на позата на тялото, навеждане напред, преминаване в хоризонтално положение.
Оригването на киселинното съдържание на стомаха, след което има специфичен вкус и парене в устата, както и регургитация на въздух е друг често срещан (42%) симптом на диафрагмалната херния.
Дисфагия или затруднено преглъщане, което често се влошава от ядене на много гореща или студена храна, се среща при 31% от пациентите с диафрагмална херния. Дисфагията може да се прояви при прибързано хранене, недостатъчното му дъвчене. Този симптом възниква поради възпаление на хранопровода, в който съдържанието на стомаха навлиза поради функционална недостатъчност на кардията. Дисфагията показва развитието на усложнение на диафрагмалната херния - езофагит.
Парене в гръдната кост, киселини след обилно хранене, по-лошо през нощта? също се отнасят за характерните симптоми на диафрагмалната херния.
Необходима е навременна диагностика и лечение на хиаталната херния, за да се избегнат опасни усложнения на заболяването - пептична язва на стомаха и червата, кървене на частта от стомаха, попаднала в херниалния сак, гастроезофагеална рефлуксна болест, езофагит, скъсяване на хранопровода и възпалително-рубцови процеси.
Има два основни подхода за лечение на хиатална херния - консервативна терапия и хирургично лечение.
Консервативно лечение на хиатална херния
Консервативната терапия не предполага пълна корекция на хернията, но облекчава нейните негативни прояви и е профилактика на усложнения от храносмилателния тракт, по-специално подобрява състоянието на пациент с рефлуксен езофагит.
Консервативната терапия е насочена към намаляване на възпалителния процес, предотвратяване на дискинезия на хранопровода и стомаха, която може да провокира тракция на хранопровода, както и нормализиране на вътреабдоминалното налягане. Консервативното лечение помага за нормализиране на пилорния тонус, възстановяване на функцията на клапата, която разделя прехода на хранопровода в стомаха. При консервативната терапия на диафрагмалната херния на преден план не са лекарствата, а набор от терапевтични мерки и правила, които пациентът трябва да спазва.
Лечебните мерки включват специална диета, чиято цел е да се намали натоварването на храносмилателните органи, да се избегне дразнене на червата и да се увеличи секреторната активност на стомаха, както и загуба на тегло, тъй като затлъстяването е един от фактори, които повишават вътреабдоминалното налягане. Отказът от лоши навици, спазването на правилата за здравословен начин на живот, ограничаването на физическата активност са важни компоненти на консервативната терапия на диафрагмалната херния.
Лекарствата, които се използват при консервативно лечение на херния, са предназначени да намалят киселинността на стомаха, така че когато съдържанието му навлезе в хранопровода, да не настъпи увреждане на лигавицата му. Те включват алкални минерални води, антихолинергици (атропин, платифилин) и спазмолитици (ношпа, папаверин).
Други лекарства имат адстрингентно действие, предотвратяват възпаления - това са разтвори на изгорен магнезий, бисмутов нитрат, сребро.
Като част от консервативното лечение на хиатална херния се използват антихистамини, антипсихотици и седативи, а физиотерапията се извършва с новокаин в епигастралната област.
Ако всички горепосочени методи са неефективни, тогава пациентът е подготвен за хирургично лечение, което ви позволява напълно да елиминирате патологията.
Премахване на диафрагмална херния
Хирургично отстраняване на херния се извършва само в 10% от случаите, за това има такива показания:
- Размерът на хернията е много голям, под нейния натиск белодробната функция и сърдечната дейност са нарушени;
- Диафрагмалната херния провокира анемично състояние при пациента;
- Симптомите на херния не могат да бъдат коригирани с терапевтична диета и лекарства;
- След диафрагмална херния пациентът развива пептична язва на стомаха или червата, езофагит, увреждане на хранопровода.
Операцията се състои в изтегляне на стомаха и хранопровода от гръдната кухина, където са били изместени, в коремната кухина, след което по специални методи се укрепва херниалният отвор (дефект на диафрагмата).
Двете основни задачи на хирургичното лечение на диафрагмалната херния са елиминирането на херниалния отвор и създаването на антирефлуксна бариера. Рефлуксната болест се развива поради дисфункция на кардията - клапа, която блокира входа на стомаха. При изместване на част от хранопровода през диафрагмалния отвор в гръдната кухина се нарушава дейността на кардията, съдържанието на стомаха навлиза в хранопровода, дразни лигавицата му и предизвиква възпаление и се развива езофагит. По време на операцията стомахът се връща в анатомично правилната позиция, спуска се в коремната кухина, след което се укрепва диафрагмено-езофагеалният лигамент.
Има два метода на операция, използвани за отстраняване на херния и възстановяване на функционалността на кардията - лапаротомия и торакотомия:
- Лапаротомия - операция, по време на която се осигурява трансабдоминален достъп (чрез перитонеален достъп),
- Торакотомия - операция, по време на която се осигурява достъп от гръдния кош - се използва, ако диафрагмалната херния провокира патологии на дихателната и сърдечната система.
Също се отличава:
- Трансабдоминалната хирургия се понася по-лесно от пациентите (това е важно да се има предвид, тъй като диафрагмалната херния в повечето случаи засяга възрастните хора), като същевременно се минимизира тежестта на болката след операцията. Друго важно предимство на тази операция е възможността не само да се елиминира хернията, но и да се извърши хирургично лечение на други патологии на храносмилателния тракт - холелитиаза, тумори и дуоденални язви.
- Трансторакалните операции се отличават с по-дълъг период на рехабилитация, през който може да се появи силна болка. Въпреки това, торакален достъп е необходим, ако поради херния и белези хранопроводът е скъсен и изтеглен (тракция) нагоре.
Четири групи операции, използвани за хирургично лечение на диафрагмална херния:
- Укрепване на френоезофагеалния лигамент и намаляване на дефекта на диафрагмата;
- Операции, насочени към възстановяване на физиологичния ъгъл на His;
- Фундопликации - използвани за коригиране на такова усложнение на диафрагмалната херния като езофагит, предотвратяване на развитието на рефлуксна болест, като същевременно минимизира риска от рецидив на заболяването;
- Гастрокардиопексия - хранопроводът и стомахът се фиксират върху субдиафрагмалните структури, възстановявайки функцията на кардията, което също допринася за превенцията на рефлуксната болест.
Диета при диафрагмална херния
Диетата при диафрагмална херния е важна мярка, от която зависи успешното лечение на заболяването. Диетата за тази диета е проектирана по такъв начин, че напълно да доставя на тялото на пациента хранителните вещества, необходими за регенерацията на тъканите, но в същото време да не предизвиква дразнене на червата и повишена секреция на стомаха.
Секреторната активност на стомаха се повишава след прием на определени храни (пикантни, солени, пушени и пържени храни, червен пипер, алкохол и сладки газирани напитки). При хиатална херния функцията на клапата, която отделя съдържанието на стомаха, е нарушена, в резултат на което стомашен сок с концентрирана киселина може да навлезе в хранопровода, наранявайки лигавицата му. Това провокира киселини, гадене и оригване след хранене и в бъдеще може да допринесе за развитието на усложнения на диафрагмалната херния, да провокира езофагит.
Принципи за изграждане на диета за диафрагмална херния:
- Бързо смилаема, богата на протеини храна, която няма да претовари стомаха;
- Продуктите се подлагат на термична и механична обработка, ястията трябва да имат течна, хомогенна консистенция (течни зърнени храни, пюрирани супи, суфлета);
- Обилно пиене на 7-8 чаши вода на ден, леко алкална минерална вода;
- Спазвайте диета, без да пропускате хранения, тъй като това може да причини подуване и гадене;
- Дневната дажба е разделена на 6 малки порции, последната от които трябва да се приеме четири часа преди лягане.
От диетата се изключват пържени, солени, кисели, пикантни и всякакви храни, които могат да предизвикат чревно дразнене и повишена секреция на стомашен сок, включително тези, към които пациентът има индивидуална чувствителност.
Храната трябва да се приема на малки порции, като количеството й се разделя не на три, а на пет-шест хранения на ден. Това е необходимо, за да не се създава ненужно натоварване на стомаха и храносмилателните органи, да не се предизвиква повишаване на вътрекоремното налягане, което допринася за увеличаване на хернията.
Последното хранене се приема не по-късно от четири часа преди лягане. През първата половина на деня е препоръчително да се въздържате от ядене на такива продукти: мляко и млечни продукти, прясно зеле, бобови растения, царевица. Използването на бобови растения - грах и боб - е най-добре да се сведе до минимум или напълно да се елиминира от диетата. Освен това от диетата се премахват храни, към които пациентът е свръхчувствителен - след прием се появяват киселини, оригване, газове и подуване на корема.
Обилното пиене е важна част от диетата за пациенти с диафрагмална херния. Препоръчително е да пиете осем чаши чиста минерална вода на ден, минералните води Essentuki-17 и Borjomi са най-подходящи за това.
Веднага след хранене не можете да спортувате и да излагате тялото на стрес, но също така не се препоръчва да лежите - в хоризонтално положение пациентът често развива киселини, тъй като съдържанието на стомаха преминава в хранопровода.
Диетата на пациента трябва да е богата на протеини и незаменими мастни киселини, за което включва варено пилешко или говеждо месо, риба, яйца и извара, както и растителни масла - слънчогледово, ленено, облепихово и рибено масло, които се пият по лъжица на ден преди хранене.
От зърнените култури е позволено да се яде почти всичко с изключение на ориз. По време на приготвянето на каша е необходимо да вземете един и половина пъти повече вода от обикновено, така че да се окаже много мека и варена. Ако кашата не е достатъчно мека и хомогенна, допълнително се раздробява в блендер. Препоръчително е да използвате и други продукти в натрошен вид - месото се смила на кайма и от него се правят кюфтета и кюфтета, а рибата се сервира под формата на суфле. Задушени или варени, пържени храни са напълно изключени от диетата.
Забранено е използването на подправки и захар в ястия за пациенти с херния на диафрагмалния отвор, тъй като това провокира повишена киселинност на стомашния сок и създава рискове от травматизиране на хранопровода.
Традиционната медицина препоръчва да се пият отвари от ливадна сладка, сладка херния и гъша тинтява за облекчаване на симптомите на хиатална херния.
Плодовете, разрешени в диетата на пациента - круши, банани, праскови, ябълки могат да се консумират печени и без кора, тъй като пресни са доста киселинни и стимулират секреторната дейност на стомаха.
Когато по време на пренатална диагностика се открие вродена диафрагмална херния, диетологът заедно с акушер предписва диета за бременна майка.
